УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. № 193
Форма

полное наименование аккредитационного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации  

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация),

место нахождения организации в соответствии с ее уставом,

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

идентификационный номер налогоплательщика организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с реорганизацией в форме присоединения  
полное наименование организации (организаций),

которая (которые) реорганизована (реорганизованы) в форме присоединения
	/

в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме  
(слияние, разделение, выделение (нужное вписать),

полное наименование реорганизованной (реорганизованных) организации (организаций),

(реквизиты свидетельств(а) о государственной аккредитации, выданных(ого) реорганизованной (реорганизованным) организации (организациям)1,

(наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)1

в отношении образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной (реорганизованными) организацией (организациями), которые имели государственную аккредитацию:
Общее образование
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		

Профессиональное образование
№ п/п	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Уровень образования	
	Код	Наименование		
1	2	3	4	
1				
2				

Номер контактного телефона (факса) организации  

Адрес электронной почты организации  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” организации  

Сведения о филиале 2

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

место нахождения филиала организации (при наличии),

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Общее образование
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		

Профессиональное образование
№ п/п	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Уровень образования	
	Код	Наименование		
1	2	3	4	
1				
2				

Номер контактного телефона (факса) филиала организации 2  

Адрес электронной почты филиала организации (при наличии)2  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” филиала организации (при наличии)2

Информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации:
	прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты		;	

	направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации нет необходимости.	

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)3		(подпись руководителя организации)3		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации)3	
М.П.